13.01.2020
Минздрав представил новый вариант реформирования законодательства о трансплантации органов. Медикам разрешат изымать органы у умершего при отсутствие прижизненных возражений со стороны донора или от его близких. Впервые планируется вести единый реестр таких волеизъявлений.
13.01.2020. АПИ — В настоящее время трансплантация регулируется законом, принятым еще в 1992 году. Он предусматривает презумпцию согласия человека на изъятие его органов после смерти, при том что эффективные механизмы заявить возражения отсутствуют. Не обязаны эскулапы узнавать и мнение родственников ушедшего в мир иной пациента.
В свою очередь законодательство о похоронном деле гарантирует усопшему достойное отношение к его телу. Еще при жизни каждый вправе выразить свою волю против изъятия из него органов или тканей. Такое решение гражданин может высказать даже в устной форме, а его исполнение возлагается на осуществляющих погребение близких.
Также каждый взрослый вправе составить «завещание» о согласии или несогласии на изъятие органов из своего тела после смерти для трансплантации. Оно заверяется нотариусом или руководителем клиники и вносится в медицинскую документацию гражданина. «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на такое изъятие», – предписывает действующий федеральный закон.
Однако на практике эти нормы не работают. Органы усопших в пожилом возрасте, как правило, не пригодны для пересадки. Тогда как молодые редко умирают «запланированно» – чаще всего в результате несчастного случая, который может произойти в любом месте. Таким образом, о заранее составленном, скажем, в районной поликлинике «завещании» медики, принявшие пострадавшего в дежурной больнице, не знают и узнать не смогут. Находясь в бессознательном состоянии, пациент также не способен выразить свою последнюю волю.
Не обязаны врачи сообщать о намерении изъять органы и у имеющих право заявить соответствующее возражение близких усопшего. В такой ситуации оказалась, в частности, семья Алины Саблиной – студентки из Екатеринбурга, которая, находясь в Москве, стала жертвой дорожно-транспортного происшествия. Родители немедленно приехали в столицу и неделю почти неотлучно находились в больнице, но о смерти дочери узнали от агента похоронной компании. Не известили эскулапы семью и о том, что из тела умершей было извлечено сразу шесть органов.
Служители Фемиды не усмотрели в действиях врачей каких-либо нарушений. Более того, Конституционный суд России указал на «негуманность» постановки вопроса об изъятии перед родственниками, которым только что сообщили о смерти его близкого. Ведь в такой ситуации человек вряд ли сможет принять взвешенное решение, а эмоциональный запрет лишит возможности спасти жизнь реципиентов (АПИ писало об этом решении – Молчаливая трансплантация).
Не смогли доказать незаконность действий медиков и близкие также сбитого в Москве автомобилем 22-летнего Павла Мардаря. Почти пять дней он пролежал в коме в Городской клинической больнице имени Демихова. Врачи сообщили брату о смерти, но умолчали, что отправили тело в Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова. «Ни на момент констатации смерти, ни на момент непосредственно процедуры изъятия сердца, печени, почек и фрагмента селезенки никто из близких родственников или законных представителей умершего не сообщил медицинскому персоналу о несогласии на посмертное изъятие органов. В ходе рассмотрения спора в материалы дела также не представлено доказательств, что истцы заявляли о несогласии с изъятием органов у Мардаря П., равно как и не предоставлено доказательств невозможности заявить данное несогласие», – отмечается в решении суда.
Порой медики не принимают и устное волеизъявление родственников. Так, по уверению москвича Гурина, он высказал работникам ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» свое «категорическое несогласие с возможным изъятием органов его матери». Игнорируя такие требования, эскулапы изъяли сразу несколько органов, в том числе глазные яблоки. В суде представители учреждения отрицали получение «несогласия», а сын усопшей не смог доказать обратное: «Действующее законодательство предполагает презумпцию согласия на изъятие органов и (или) тканей человека после его смерти, трактующую невыражение самим лицом, его близкими родственниками или законными представителями своей воли либо отсутствие соответствующих документов, фиксирующих ту или иную волю, как наличие положительного волеизъявления на осуществление такого изъятия», – заключил суд, отклоняя доводы сына.
Представленный Министерством здравоохранения РФ в конце декабря законопроект призван частично решить спорный вопрос. Его целями декларируется «достижение баланса прав и законных интересов доноров органов и реципиентов при донорстве органов человека и их трансплантации».
Как и действующий, закон новый предусматривает презумпцию согласия на изъятие донорских органов после смерти. Однако вводится механизм фиксации прижизненного волеизъявления гражданина: любой желающий самостоятельно или через медицинскую организацию вправе направить в уполномоченный орган «завещание» – заявление о несогласии с возможным изъятием его органов. Соответствующая запись в недельный срок вносится в специальный федеральный реестр, о чем заявителю представляется письменное подтверждение. В таком же порядке гражданин вправе отозвать свои возражения.
Урегулируется и взаимоотношение медиков с близкими усопшего. Врачам предписывается в течение часа после констатации смерти (подписания протокола) принять меры по информированию супруга или одного из близких родственников лишь о факте ухода человека из жизни. Такое сообщение может быть устным и передаваться в том числе по телефону (при условии ведения автоматической записи). В свою очередь близкие, не желающие, чтобы тело «распотрошили», должны в течение максимум трех часов представить письменное возражение и заверить его у должностного лица клиники. Более того, трансплантация допускается, если врачи в течение двух часов после фиксации смерти не смогли связаться с родственниками «ввиду отсутствия сведений об указанных лицах в медицинской документации умершего или в иных документах, находящихся при нем».
По мнению чиновников медицинского ведомства, предусмотренные законопроектом меры позволят увеличить количество трансплантаций. Хотя некоторые специалисты считают недопустимым в сумме аж четыре часа ждать решения родственников – срок «жизни» органов умершего ограничен и при пересадке важна порой каждая минута.
В свою очередь правозащитники в целом критически оценивают подобные механизмы. В частности, регламентировать процедуру подачи заявлений о несогласии и их заверения законодатели делегируют Министерству здравоохранения РФ. Противники трансплантации не исключают, что чиновники установят избыточные требования, лишающие россиян реальной возможности выразить свою волю (обязательное нотариальное удостоверение, личное присутствие или иные). Равно как находящиеся в других регионах родственники при всем желании за три часа не могут привезти в клинику письменное возражение. Использование активно продвигаемых государством интернет-технологий, в том числе Единого портала государственных и муниципальных услуг, для передачи таких сообщений не предполагается.
Единого международного принципа получения санкции на пересадку не существует. Так, в США любое изъятие органов возможно только с активного согласия донора – соответствующие отметки американцы проставляют в водительских правах и иных документах. В специальной резолюции Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предписывает государствам информировать граждан о праве выразить свое прижизненное несогласие (составить «завещание»), но не обязывает медиков задавать соответствующие вопросы родственникам.
Противоречивыми остаются и европейские стандарты. В большинстве стран действует принцип «испрошенного согласия» – врачи обязаны как минимум поинтересоваться мнением близких умершего. Тогда как принятая еще в 1978 году Резолюция Комитета министров Совета Европы формально подтверждает возможность применения принципа «презумпции согласия»: «изъятие биоматериалов не должно производиться при наличии явных или предполагаемых возражений со стороны умершего, в том числе принимая во внимание его религиозные и философские убеждения». Государствам лишь разрешается «принимать во внимание мнение семьи умершего».
В 2006 году в отдельном протоколе Совет Европы указал на необходимость учитывать исключительно мнение самого донора, а также возможность регистрации возражений. Вместе с тем «ближайшим родственникам должны быть заданы вопросы только о выраженной или предполагаемой воле умершего человека». Однако этот протокол Россия не подписала и не ратифицировала.
В 2015 году спорный вопрос о необходимости информировать близких о планируемом изъятии органов рассматривался Европейским судом по правам человека (ЕСПЧ) по жалобе гражданки Латвии Дзинтра Элберте. Как и российский закон, действующие в Латвии правила не обязывают врачей задавать родственникам соответствующие вопросы. Граждане этой прибалтийской республики вправе зафиксировать свое волеизъявление, проставив в паспорте специальный штампик, однако в отсутствие единого реестра и самого паспорта медики не могли выяснить желание усопшего. «В свете вышеизложенного Европейский суд не может не прийти к выводу о том, что действовавшее законодательство Латвийской Республики было сформулировано недостаточно точно и не предоставляло надлежащей правовой защиты от произвола», – заключили страсбургские служители Фемиды.
К этому решению апеллирует директор Центра стратегических судебных дел Антон Бурков, представляющий семьи Алины Саблиной и Павла Мардаря. Жалоба самих Саблиных была коммуницирована ЕСПЧ еще в 2016 году, но решение по ней пока не принято.
Как и действующий закон, предложенный проект гарантирует безвозмездность донорства органов человека в целях трансплантации. Именно в корыстных интересах критики нередко обвиняли врачей и специальные клиники. Апофеозом этой борьбы стало так называемое «дело трансплантологов» – обвинение в приготовлении к умышленному убийству пациентов с целью изъятия органов. Предполагалось, что за каждый добытый орган врач получал по 500 долларов. «Мы за трансплантологию и ее развитие. Но мы за такую трансплантологию, которая гарантирует конституционное право граждан на жизнь», – заявил в Верховном суде России прокурор Александр Ремизов.
Следствие и судебные разбирательства длились почти четыре года. «Смерть пациента наступила в реанимационном отделении больницы, что подтверждает заключение экспертов. Врачи провели все необходимые реанимационные мероприятия, однако травма у пациента была несовместима с жизнью», – отмечается в окончательном оправдательном приговоре.
По последним опубликованным данным Министерства здравоохранения РФ, ежегодно в нашей стране проводится до 10 тысяч пересадок органов. В Европе проводится более 33 тысяч таких операций в год, то есть 66 трансплантаций на миллион населения. В Испании этот уровень почти в два раза выше.
Галина Горецкая, заместитель председателя межрегиональной общественной организации нефрологических пациентов «Нефро-Лига»
Министерство здравоохранения РФ анонсировало создание регистра волеизъявлений граждан на согласие или несогласие с посмертным донорством. Тогда как предложенный законопроект действительно предусматривает ведение регистра, но – только лишь для выражения несогласия с изъятием. Поэтому условное согласие самого лица может быть нивелировано возражениями его родственников.
Юридически гражданин России не имеет возможности выразить свое согласие на посмертное донорство органов, только на отказ. В реальности вместо существующей в настоящее время в нашей стране презумпции согласия предлагается использовать принцип «испрошенного согласия». То есть когда отсутствуют сведения о возражениях умершего на изъятие органов, это могут сделать его близкие родственники. Даже в случае, если при жизни человек был согласен на посмертное донорство, родственники по незнанию или намеренно могут изменить его волю. По существу, это означает, что от каждого из нас никак не зависит возможность стать потенциальным донором органов для спасения жизни тяжелобольных людей. Ведь отсутствие записи в регистре отказов не означает автоматического согласия на донорство, хотя именно об этом и шло общественное обсуждение ранее.
Кроме того, предложенный временной промежуток для выражения близкими своей воли делает некоторые виды трансплантации практически невозможными.
Не проработан в новом документе и вопрос изъятия органов у несовершеннолетних. С одной стороны, один из родителей умершего вправе дать информированное добровольное согласие на трансплантацию. С другой – изъятие донорских органов у несовершеннолетнего не допускается, если установлен факт несовпадения мнений двух родителей по этому вопросу. То есть врачам потребуется получить согласие обоих родителей, что также затрудняет принятие окончательного решения.
Предполагается также широкое информирование населения о социальной значимости донорства и трансплантации. Насколько эффективным оно будет, пока судить трудно. В любом случае – это работа на года и десятилетия вперед.
Таким образом, предложенный проект усложняет изъятие органов в целях трансплантации и ухудшает положение реципиентов (пациентов), ожидающих донорский орган. Принятие такого закона в опубликованной редакции неизбежно приведет к уменьшению числа пересадок.
Антон Бурков, директор Центра стратегических судебных дел
Как и действующий закон, предложенный проект допускает изъятие органов, если медицинской организацией не установлен факт прижизненного волеизъявления умершего об обратном. Но кто должен это устанавливать? Сейчас такая обязанность лежит на доноре и родственниках, которые должны уведомить клинику о своем несогласии. Законопроект обязанность родственников исключает, но не требует от врачей и сообщать им о планируемом изъятии. Соответственно никто и не будет возражать.
Также важно, чтобы регистр волеизъявлений граждан находился в открытом доступе и не защищался медицинской тайной. Иначе врачи будут говорить родственникам об отсутствии умершего в реестре, но проверить это они смогут только через суд. Регистрировать волеизъявление в медицинской карте пациента бессмысленно – кто будет искать карту, скажем, екатеринбуржца, который стал жертвой дорожно-транспортного происшествия в Москве (как с Алиной Саблиной)?
Таким образом, практика не изменится: врачи будут утверждать, что на момент изъятия несогласие «установлено не было» – к нам не подошли и о несогласии в письменной форме не сообщили.
По идее, работать с близкими потенциального донора и получать их согласие должен врач-координатор донорства органов – специально обученный сотрудник соответствующих клиник. Но в законопроекте на него возлагаются совсем другие функции, в том числе внесение информации о донорских органах в федеральный регистр и так далее.