13.09.2021
Свобода любого гражданина может быть ограничена санитарами специализированной скорой помощи. В отличие от полицейских они не обязаны представляться, объяснять права и обвинения. Нередко в «желтом доме» в смирительной рубашке оказываются абсолютно здоровые люди, но доказать вину медиков удается крайне редко.
13.09.2021. АПИ — По общему правилу любое медицинское вмешательство допускается только при условии получения добровольного информированного согласия пациента. Специальное исключение касается страдающих тяжелыми психическими расстройствами, решения об госпитализации которых принимает суд. Вместе с тем вопросы установления такого диагноза и защиты вменяемых граждан от злоупотреблений эскулапов остаются нерешенными.
Действующий федеральный закон допускает освидетельствование и экстренную госпитализацию тяжелых больных до рассмотрения дела судом. Решение о принудительном медицинском вмешательстве принимается единолично врачом-психиатром при условии, что пациент представляет «непосредственную опасность для себя или окружающих», «неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности» или «есть обоснованный риск ухудшения состояния».
Наличие таких симптомов позволяет медикам применять «меры физического стеснения и изоляции». Так, согласно «методичке» Министерства здравоохранения РФ, специализированные бригады скорой психиатрической помощи должны иметь так называемые мягкие фиксирующие материалы – ленты из плотной хлопчатобумажной ткани длиной два метра и шириной 10 см. Также предусматривается применение силовых приемов, в том числе заламывание рук. Вместе с тем использование наручников или газовых баллончиков даже против самых агрессивных пациентов запрещается.
Хотя по закону недобровольная госпитализация возлагается на работников психиатрической службы, медики вправе привлекать в качестве помощников полицейских. Они, в частности, участвуют в личном досмотре больного с целью изъятия предметов, которые могут быть использованы им в качестве орудий нападения, а также осуществляют розыск и оказывают содействие в задержании подлежащих госпитализации лиц. «При госпитализации психически больных, не имеющих родственников либо проживающих отдельно, сотрудниками полиции принимаются меры по обеспечению сохранности их имущества», – отмечается в межведомственной инструкции.
Поступивший «подозреваемый» должен в течение 48 часов пройти освидетельствование врачебной комиссией. Если предполагаемый диагноз и доводы об опасности больного подтверждаются, материалы направляются в суд. В противном случае госпитализация признается необоснованной и при отсутствии желания пациента остаться в стационаре он подлежит немедленной выписке. В итоге без санкции служителей Фемиды здоровый человек может быть связан, доставлен в клинику и просидеть под замком двое суток.
Конституционный суд России признает, что такие меры ограничивают гарантированные основным законом страны права на свободу передвижения и личную неприкосновенность. Вместе с тем Конституция России допускает задержание на срок до 48 часов без судебного решения. По мнению высшей инстанции, это понятие носит общий характер и охватывает не только задержанных за противоправные действия, но и страдающих психиатрическими расстройствами. «Предварительный характер решения об изоляции таких лиц, сложность оценки их фактического состояния и отсутствие у них возможности в полном объеме осуществлять защиту своих интересов в суде диктуют необходимость установления особой судебной процедуры и ее строгого соблюдения при рассмотрении такого рода дел», – констатировали служители конституционной Фемиды, подтверждая легитимность применения психиатрами принудительных мер.
В отличие от уголовно-процессуального права, законодательство о психиатрической помощи не предусматривает механизмов реабилитации – защиты прав здоровых граждан, оказавшихся в «желтом доме» по ошибке.
В таком положении оказалась, например, продавец ивановского магазина «Магнит» Наталья Толдина – бригаду скорой помощи вызвали полицейские. Принуждая к госпитализации, санитары, по утверждению пациентки, причинили ей ушибы и ссадины правого плеча и левого предплечья. Однако при поступлении в больницу дежурный врач не обнаружил показаний к госпитализации и через час отпустил «задержанную» домой. Служители Фемиды признали действия сотрудников скорой помощи законными и соответствующими обстановке. «Меры стеснения к истцу применены по решению врача при наличии к тому оснований установленным законом методом. Определенный врачом выездной бригады скорой помощи диагноз являлся предварительным, был установлен исходя из объективных обстоятельств и подлежал уточнению, что также не свидетельствует о нарушении прав истца», – заключил суд, отклоняя иск пациентки. По той же причине было отказано и в требовании потерпевшей в возмещении причиненного материального и морального вреда.
Незаконной признали госпитализацию жительницы Иркутска Тамары Мельзениновой, которая вместе с мужем мирно сидела в фойе здания городской администрации с целью подачи жалобы на действия чиновников. По словам супругов, трое прибывших медиков внезапно схватили женщину и без каких-либо объяснений потащили в автомашину. К попытавшемуся заступиться за жену мужчине санитары применили удушающий прием. Но врачи приемного покоя больницы не усмотрели оснований для помещения Тамары Мельзениновой в стационар. Рассмотрев иск потерпевших, суд пришел к выводу, что врач Вячеслав Зверев принял самостоятельно решение о принудительной госпитализации без законных на то оснований, не провел с пациентом психотерапевтическую беседу и не установил диагноза. «В демократическом правовом государстве, каковым провозглашается Россия, предполагается право граждан свободно принимать решение об обращении за медицинской помощью и о прохождении курса лечения. Иное было бы недопустимым вмешательством в сферу индивидуальной свободы», – отмечается в решении Иркутского областного суда.
Комиссия психоневрологического диспансера признала отсутствие у магнитогорца Михаила Царева заболеваний, в том числе препятствующих работе слесарем подвижного состава. Однако врач-психиатр Марина Антропова, по утверждению пациента, отреагировала на его просьбу выдать справку неадекватно, вызвала полицию, охрану и скорую помощь. При поддержке частных охранников бригада санитаров под руководством врача Михаила Захарченко насильно погрузила гражданина в автомашину и принудительно госпитализировала. По утверждению Марины Антроповой, во время осмотра Михаил Царев вел себя агрессивно, высказывал бредовые идеи и оскорбления в адрес врача, был злобен, подозрителен, все снимал на камеру, а также проявил склонность к сутяжничеству.
Но врачи стационара через 42 часа после поступления выписали пациента, не усмотрев оснований для его госпитализации. Проведенная Национальным медицинским исследовательским центром психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского экспертиза также подтвердила, что пациент эгоцентричен, обидчив, оппозиционен и раним, но каким-либо психическим расстройством не страдает. «Ответчик Антропова М.Ю. не предоставила соответствующих доказательств, в чем выражалась для истца его «непосредственная опасность для себя», а также существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи, – основания, которые послужили для выдачи соответствующего направления», – заключил суд, признавая принудительную госпитализацию незаконной. Причиненный истцу моральный вред служители Фемиды оценили в 60 тысяч рублей.
В то же время все суды поддержали иск самого врача Марины Антроповой о незаконности публикации сделанной Михаилом Церевым видеозаписи с оскорбительными комментариями. В качестве компенсации репутационного вреда в пользу эскулапа взыскали 15 тысяч рублей (АПИ писало об этом деле – Суд самостоятельно оценил оскорбительное поведение пациента психиатра).
Массовые нарушения прав граждан были выявлены в Самарском областном наркологическом диспансере. Проверка Росздравнадзора установила, что больные алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией помещались в стационар в принудительном порядке без судебного решения на длительное время. По мнению руководства клиники, такие меры в рамках закона допустимы в отношении пациентов, находящихся под медицинским наблюдением и продолжающих употреблять наркотические средства без назначения врача либо уклоняющихся от лечения. Районный и областной суды подтвердили право врачебной комиссии стационара принимать решение о недобровольной госпитализации таких больных. «В настоящее время процедура госпитализации в наркологический диспансер больного наркоманией без его согласия не имеет четкого нормативно-правового регулирования, регламентированного действующим законодательством. При указанных обстоятельствах принудительная госпитализация лиц, страдающих тяжелыми расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, соответствует конституционным целям ограничения прав и свобод», – отмечается в определении апелляционной коллегии.
В свою очередь, Верховный суд России признал такие выводы ошибочными. «Само по себе наличие зависимости от психоактивных веществ не может служить достаточным основанием для принудительного помещения в наркологический стационар. Больные алкоголизмом (наркоманией, токсикоманией) подлежат недобровольной госпитализации только при наличии тяжелого психического расстройства, а не в связи с их нуждаемостью в лечении как таковом. Решение о принудительной госпитализации больного в психиатрический стационар в недобровольном порядке принимается исключительно судом», – констатировала высшая инстанция.
Не признается психиатрическим недугом также «сутяжничество». Например, поводом для насильственного помещения в стационар жительницы Владикавказа Индиры Колиевы стали «неоднократные письменные негативные высказывания о деятельности должностных лиц органов государственной власти Республики Алания». Верховный суд России не усмотрел в таком «диагнозе» признаков беспомощности или угроз ухудшения состояния пациента (читайте – Жалующихся на чиновников запретили принуждать к психиатрическому осмотру).
По данным портала «Судебная статистика РФ», в 2020 году было рассмотрено 21,9 тысячи дел о принудительной психиатрической госпитализации и освидетельствовании, почти 21,5 тысячи таких заявлений (98,6 процента) суды признали обоснованными.
По данным Министерства здравоохранения РФ, ежегодно выявляется до 450 тысяч больных с диагнозом психического расстройства и расстройствами поведения. Около 20 процентов госпитализируется в течение года повторно.
Юрий Ершов, адвокат
Госпитализируемый в психиатрическую клинику не защищен от произвольного насилия. Когда врач скорой помощи принял решение о госпитализации, он обязательно запишет психический диагноз в карту вызова, и вопрос о здоровье будет решен не в пользу пациента. Практически всегда суд с предубеждением смотрит на человека, которому поставлен соответствующий диагноз. А в медицинских документах зафиксировано, что он неадекватен, болен и опасен.
Одному оказавшемуся в такой ситуации гражданину очень сложно защитить себя от имеющей большой опыт госпитализации бригады. Либо надо вести себя крайне осторожно и деликатно, чтобы никого не спровоцировать. Либо, напротив, продемонстрировать уверенность в себе и решительность в намерении себя защитить. Оба варианта весьма сложно прогнозируемы с точки зрения эффективности.
Поэтому нужны системные меры по защите граждан, в том числе видеорегистраторы в каретах скорой помощи и строгая фиксация при поступлении всех повреждений и выяснение их обстоятельств и создание давно предусмотренной законом службы защиты прав пациентов.
Татьяна Иванова, Коллегия адвокатов № 44 Самарской области
Действующее законодательство о психиатрической помощи и практика его применения формируются на стыке двух противоположных ценностей. С одной стороны – прав и свобод человека, с другой – необходимости охраны психического здоровья граждан и безопасности находящихся рядом с ними. Соблюдение разумного баланса в подобных ситуациях остается исключительно сложной задачей, которую «с наскока» не решить. Для этого необходимы тщательная качественная работа и диалог медиков, адвокатов, судебных и правоохранительных органов.
Не следует также забывать, что российская система оказания психиатрической помощи является правопреемником советской. Ее много упрекали в применении так называемой карательной психиатрии – отчасти справедливо, отчасти огульно. Поэтому любое недобровольное действие в отношении гражданина воспринимается обществом вдвойне остро. Но говорить о полной необоснованности предусмотренных законодателем мер также нельзя. Полагаю, что любой, кто хоть однажды сталкивался с «буйным» соседом или родственником, знает, как трудно на практике добиться его недобровольной госпитализации, как неохотно на это идут «скорая» и полиция.
В то же время здоровый гражданин имеет инструменты защиты от необоснованного помещения в психиатрический стационар. Даже если он был туда доставлен, решение о госпитализации принимает дежурный врач. Практика свидетельствует, что часть пациентов отсеивается уже на этом этапе.
Безусловно, случаи необоснованных действий со стороны бригады скорой психиатрической помощи и полиции, а также чрезмерной жесткости при доставлении, имеют место. Но чаще всего причиной такой госпитализации является выраженное противоправное или опасное поведение самого гражданина, который оказывал сопротивление бригаде скорой помощи, из-за семейной ссоры поджег мебель в квартире и так далее. Поэтому главный совет гражданам в подобной ситуации – даже в конфликте и гневе сохранять максимальное спокойствие и социальную адекватность.
Вадим Делов, Коллегия адвокатов Новосибирской области «Полковников, Тарасюк и партнеры»
Законодательство закрепляет право пациентов, которым оказывается психиатрическая помощь, на помощь адвоката. Обеспокоенным защитой своих прав можно посоветовать заранее оформить доверенность, предусматривающую в том числе полномочия защитника приглашать любого специалиста.
В свою очередь, адвокату, как и врачу, следует придерживаться гиппократовского принципа primum non nocere (не навреди – лат.). Прежде всего нельзя лично эмоционально включаться в конфликт и решать медицинский вопрос о здоровье доверителя. Ведь психически здорового человека, необоснованно доставленного в соответствующую больницу и даже подвергнутого «мерам стеснения», можно вернуть домой, взыскав еще и причиненный моральный вред. Тогда как пациенту, которому необходимая психиатрическая помощь не была своевременно оказана, жизнь вернуть не в силах никто. Видеть эти полюса, между которыми непредсказуемым образом распределяется практика оказания психиатрической помощи, – обязанность профессионального юридического советника. А способность донести это до суда – невероятная профессиональная удача.
Владимир Иванов, адвокат
В случае отказа пациента от добровольной госпитализации врач скорой психиатрической помощи самостоятельно принимает решение, в том числе оценивает необходимость провести с пациентом беседу и так далее. Сведения могут быть получены и от вызвавшего психиатра заявителя и других присутствующих. Объяснения самого пациента помогут убедить врача в отсутствии в его действиях психического расстройства. Важно, чтобы сказанное было зафиксировано в медицинской документации.
Но решение врача должно быть мотивировано с описанием психического состояния лица. Из него можно определенно заключить, соответствовало ли психическое состояние пациента критериям недобровольной госпитализации.